Potwierdzenie uczestnictwa w szkoleniu

Uwaga: Prosimy do wypełniania formularza nie używać przeglądarki Opera!

Zgłoszenie uczestnictwa w teoretycznym szkoleniu endodontycznym

 Miejscowość:  

Dane osobowe:

Imię i nazwisko:
Adres e-mail:

Adres:

Miasto:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Telefon

Uwagi:

Sposób płatności:

przelewem (250 pln) (najpóźniej 3 dni przed szkoleniem)
gotówką w dniu szkolenia (280 pln)
 
   
 

Dane do przelewu
 

Właściciel konta: Perfect Smile Dental Clinic S.C. 02-360 Warszawa ul. Siewierska 3/42

Nr konta: 89 1090 1043 0000 0001 0135 0281 w banku BZWBK S.A. 27 O/Warszawa

Prosimy w treści przelewu wpisać nazwisko uczestnika szkolenia